¿QUÉ SON LAS CEFALEAS O DOLORES DE CABEZA?

Las cefaleas o dolores de cabeza son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso y un motivo frecuente de consulta médica, repetitivo, recurrente e  incapacitante. Pueden ser ocasionadas por más de 300 causas diferentes y se agrupan en dos grandes grupos:

Las cefaleas primarias que, son patologías que no acarrean mortalidad, recurrente, de casa funcional no estructural;  y las cefaleas secundarias que  tienen una causa de base identifi­cable, como una infección, un tumor o una enfermedad cerebrovascular.

1. Causas / tipos de cefaleas            
1.1 CEFALEAS PRIMARIAS

• Migraña:Episodios de dolor (más de 5 episodios) que duran entre 4 y 72 horas, generalmente localizado a un lado de la cabeza. Se caracteriza por ser pulsátil, de intensidad moderada a severa.

•   Cefalea tipo tensión: Episodios de dolor (más de 10) que duran de 30 minutos a 7 días. Se caracteriza por ser opresivo, bilateral, de intensidad leve a moderada, no aumenta con actividad física y no presenta náuseas o vómito pero sí intolerancia al ruido o a la luz.

• Cefalea en racimo (Clúster):Ataques (al menos 5) de dolor severo, unilateral, de duración entre 15 y  180 minutos (sin tratamiento). Asociado a uno o dos de estos síntomas: ojo rojo y/o lagrimeo, congestión nasal, sudoración frontal o facial, enrojecimiento frontal o facial, sensación de llenamiento en oído.

• Hemicránea continua:Cefalea unilateral de más de tres meses de duración, con arrebatos de moderada a severa intensidad. Asociado a uno o dos de estos síntomas: ojo rojo o lagrimeo, sudoración y  enrojecimiento, estos últimos frontales o faciales; sensación de llenamiento en oído, caída del parpado, congestión nasal, agitación psicomotora o aumento con el movimiento.

Otras cefaleas primarias:

• Cefalea por Tos: Episodios de dolor desencadenados por tos.

• Cefalea asociada a actividad sexual: Episodios de cefalea y/o dolor cervical, desencadenado por o durante actividad sexual. Pueden durar desde 1 minuto a 72 horas con intensidad moderada a severa. 

•  Cefalea asociada al ejercicio: Episodios (2 episodios) de cefalea que ocurran durante o después de realizar ejercicio físico y que tengan una duración menor a 48 horas.

• Cefalea Crónica Diaria de inicio abrupto: Inicio abrupto y claramente recordado por el paciente, con cefalea que se torna continua y se presenta por más de 3 meses.

1.2 CEFALEAS SECUNDARIAS

1.  Cefalea atribuida alteración metabólica
2.  Cefalea atribuida a sustancias o supresión de las mismas (Cefalea Secundaria a Sobre uso de Analgésicos): Cefalea durante más de 15 días del mes en paciente con antecedente de cefalea primaria, que se presenta por sobre uso de medicamentos utilizados para tratamiento sintomático y/o agudo de cefalea.
3.   Cefalea atribuida a enfermedad vascular craneal o cervical
4.   Cefaleas secundarias a trauma o lesión de cabeza y/o cuello 
5.   Cefalea atribuida a enfermedad intracraneana no vascular
6.  Cefalea atribuida a infecciones
7.  Cefalea o dolor facial atribuido a estructuras del cráneo, faciales o cervicales.
8. Neuralgias craneanas periféricas (Neuralgia del trigémino.)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento Farmacológico para las cefaleas consiste en restablecer el funcionamiento normal del cerebro a través de medicamentos abortivos (analgésicos), que son los encargados del alivio rápido y constante del dolor y de los síntomas que lo acompañan, y los medicamentos preventivos, (para tomar diariamente) que reducen la frecuencia, duración de las crisis y modifican su intensidad.

Para iniciar un tratamiento de este tipo, el paciente deberá consultar a su médico o especialista, quién será la persona idónea para sugerir la ingesta de los medicamentos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El Biofeedback es un sistema de retroalimentación y tratamiento que ofrece medidas No Farmacológicas que permiten que el paciente se eduque en su autocuidado y a partir de información que recibe de un aparato electrónico que monitoriza determinados parámetros fisiológicos como la temperatura de piel, el tono muscular, las ondas cerebrales o la respiración.

 FÁRMACOS 

FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA

Los fármacos profilácticos de la migraña constituyen un grupo heterogéneo debido al desconocimiento de la fisiopatología y a la inexistencia de modelos experimentales de migraña.

Es por ello que todos los fármacos utilizados en profilaxis no tengan ésta como primera indicación. Las clases de fármacos profilácticos actualmente utilizados serían: Betabloqueantes, calcioantagonistas, antidepresivos, antiepilépticos, antiserotoninérgicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y otros

1. Betabloqueantes

No se conocen bien las bases biológicas de su efecto. Posiblemente incluyan un efecto indirecto sobre receptores serotoninérgicos centrales del tipo 5HT2B y el bloqueo de la actividad vasodilatadora del óxido nítrico (NO).

La indicación de los betabloqueantes sería más adecuado en pacientes jóvenes y aquellos pacientes que presenten patologías concomitantes en las que están indicados como hipertensión arterial, temblor esencial, ansiedad e hipertiroidismo. Están contraindicados en caso de asma bronquial, síndrome de Raynaud, insuficiencia cardiaca y bloqueo auriculoventricular. Conviene evitarlos en pacientes diabéticos y en casos de depresión. Pueden provocar disfunción eréctil en el varón y alteraciones del sueño. Se pueden usar en niños y en embarazadas (no durante el primer trimestre).

El fármaco con más experiencia de uso es el propranolol que tiene el inconveniente de su vida media corta lo que hace necesaria una dosificación cada 8 horas. El atenolol y nadolol vienen avalados en su uso por un número menor de estudios pero presentan la ventaja de una posología en dosis única diaria que facilita ampliamente el cumplimiento terapéutico.

2. Antagonistas del calcio

Es un grupo estructuralmente heterogéneo y sus mecanismos de acción diversos. El más  usado es flunarizina que unido a sus propiedades antagonistas del calcio a nivel endotelial, presenta propiedades antiserotoninérgicas, como la mayoría de las piperazinas. Se administra en una toma única nocturna para evitar la somnolencia inicial que produce. Sus efectos profilácticos suelen iniciarse tras 1-2 meses de tratamiento continuado por lo que hay que advertir al paciente de esta situación. Puede producir aumento de peso, disminución del estado de ánimo y somnolencia diurna. El consumo crónico de flunarizina se ha relacionado con parkinsonismo y temblor yatrógenos, siendo más sensibles las personas de edad. Los calcios antagonistas dihidropiridínicos estudiados en migraña, como el nicardipino y el nimodipino, presentan resultados muy parciales como profilácticos.

Las fenilalquilaminas como el verapamilo se emplean más para la profilaxis de otras cefaleas primarias como la cefalea en racimos.

3. Antidepresivos

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico con efectos moduladores sobre la fisiopatología del dolor neuropático. Sus efectos son notables en la cefalea tipo tensional y en los diferentes tipos de cefalea crónica diaria e incluso en pacientes que sólamente presenten episodios de migraña.

TRATAMIENTOS

Tratamiento del aura:

Estos tratamientos están limitados debido a que se basan en la experiencia por falta de trabajos controlados. Existen diferentes estrategias para el tratamiento del aura. Una opción es la inhalación de una combinación de O2 al 90% con un 10% de CO2 que puede reducir o hacer desaparecer el aura, pero este procedimiento no es  eficaz cuando la cefalea ya está instalada. Kupersmith y colaboradores demostraron que el isoproterenol inhalado aborta el aura visual en algunas migrañas pero no así la cefalea, debido a que esta puede incrementarse por su efecto vasodilatador. 

Otros autores recomiendan el uso de nifedipina sublingual en dosis de 10 mg. Existen informes anecdóticos de otros fármacos como los corticoides, neurolépticos, el sulfato de magnesio y, en especial, la furosemida endovenosa, según algunos trabajos en animales; este último fármaco inhibiría el generador del fenómeno del aura, que es la depresión cortical propagada. Por último Kaube y colaboradores utilizaron el antagonista del receptor del glutamato (NMDA), la ketamina intranasal, en dosis de 25 mg, que fue muy eficaz para revertir el aura de la migraña hemipléjica y de auras prolongadas y severas.

Tratamiento del dolor agudo:

El tratamiento del dolor agudo se determina sobre la base del subtipo, la severidad y la frecuencia de los ataques de migraña y está indicado en pacientes que usen o no medicación preventiva. Es de suma importancia el tratamiento temprano del ataque para incrementar la eficacia del fármaco.

Es frecuente que la migraña comience con intensidades de dolor leves a moderadas y se confunda con cefaleas de tipo tensional. Al incrementar la severidad, el dolor adquiere los típicos rasgos migrañosos, pero la eficacia del tratamiento en este momento es menor.10,11 Los fármacos pueden ser específicos o inespecíficos. Los inespecíficos incluyen analgésicos, antiinflamatorios, opioides, corticoides y antagonistas  dopaminérgicos. Configuran la medicación específica la ergotamina, la dihidroergotamina y los agonistas selectivos de los receptores 5-ht1, denominados triptanes. 

Como se puede producir abuso de estos fármacos, es de buena práctica determinar antes de la indicación cuáles usó el paciente previamente y cuáles fueron eficaces. Es importante, para lograr una buena chance en la eficacia, usar la dosis correcta de una apropiada formulación, y ambas −dosis y formulación− deben adaptarse a la crisis que padece el paciente migrañoso.